KHÔNG LẠM DỤNG ĐẶT STENT MẠCH VÀNH !

Cấu trúc stent đặt trong lòng mạch

Bài toán không đáp án và khá nan giải khi mà việc chuẩn hoá chuyên môn của y học Việt Nam vẫn đã và đang ngày càng hoàn thiện nên chủ yếu vẫn dựa vào cái gọi là y đức của mỗi người thầy thuốc ?

Thật kinh hoàng khi số liệu stent mà các hãng bán ra năm 2019 tại 1 BVĐK tuyến tỉnh ở miền trung mà xếp hạng thứ 3 cả nước, không lẽ dân miền biển này bị đột quỵ nhiều hơn cả các trung tâm tim mạch lớn như Viện Tim HCM, Trung tâm tim mạch Huế, Bạch Mai, DHYD ....
Khủng khiếp ... ?

Cần chống lạm dụng đặt stent mạch vành

Tháng 3 năm qua, sau khi ăn tối xong, ông N.H.Đ, 57 tuổi, ngụ tại quận Phú Nhuận, TP.HCM thấy chóng mặt, buồn nôn và đau ngực dữ dội. Vào bệnh viện Nhân dân Gia Định, bác sĩ xác định ông bị hội chứng mạch vành cấp, tiến hành đặt stent và giúp ông thoát chết.

Cơn đau ngực như ông Đ. mắc, y học gọi là đau thắt ngực không ổn định hay hội chứng mạch vành cấp. Đây là tình huống nguy hiểm, cần cấp cứu khẩn cấp do mạch vành đưa máu nuôi tim bị tắc đột ngột toàn bộ hoặc một phần do mảng xơ vữa vỡ ra. Nếu không được cấp cứu kịp thời, bệnh nhân có thể ngừng tim và tử vong đột ngột.

Đặt stent chữa đau ngực ổn định không hơn gì placebo

Nhiều thập kỷ qua, cách điều trị phổ biến căn bệnh này là đưa một giá đỡ kim loại (gọi là stent) vào chỗ mạch vành tắc. Stent giữ cho lòng mạch máu mở rộng, đưa máu đến nuôi tim trở lại, và về lý thuyết vấn đề sẽ được giải quyết.

Không như cách mổ tim phức tạp trước đây khiến bệnh nhân đau đớn và mất nhiều máu, thủ thuật này rất đơn giản – gọi là can thiệp mạch vành qua da (PCI). Bác sĩ đứng cạnh bệnh nhân, luồn một ống dẫn vào cơ thể họ ngang qua bẹn để đến tim. Khi ống đến chỗ hẹp của mạch máu, bác sĩ sẽ bơm một chiếc bóng để nong mạch máu rộng ra rồi đặt stent vào tại chỗ. Trên màn hình X-quang, chỗ hẹp biến mất và máu lưu thông trở lại bình thường. Thủ thuật diễn ra khoảng 45 phút trong khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo.

Cả triệu ca can thiệp mạch vành diễn ra trên thế giới mỗi năm. Nhưng vấn đề là đối với cơn đau thắt ngực ổn định – chỉ xảy ra khi bệnh nhân hoạt động gắng sức hay có gánh nặng tâm lý do hẹp cố định động mạch vành – nhiều bệnh nhân cũng được bác sĩ cho đặt stent.

Năm qua, trong một lần về Việt Nam, ông C., 73 tuổi, Việt kiều Mỹ, đi kiểm tra sức khoẻ tại bệnh viện V. Bác sĩ cho ông chạy trên thảm làm biện pháp gắng sức. Chạy được vài phút, ông thấy đau ngực. Sau khi kiểm tra, bác sĩ cho biết tim ông C. có vấn đề và đề nghị đặt stent mạch vành. Quá hoang mang, ông mang kết quả qua bệnh viện T. để bác sĩ xem lại. Ở đây bác sĩ nói ông chưa cần đặt stent và chỉ cần uống thuốc theo dõi. Hơn nửa năm qua, ông C. vẫn vui khoẻ bên cạnh người vợ 40 tuổi và hai đứa con nhỏ, hai tuổi và mười tuổi.

Cơn đau ngực như ông C., đau thắt ngực ổn định, thường được nhiều bác sĩ chỉ định đặt stent vì tin rằng nó ngừa được cơn nhồi máu cơ tim hoặc tử vong, thay vì điều trị nội khoa, nghĩa là cho bệnh nhân dùng thuốc.

Nhưng như mọi thủ thuật y khoa xâm lấn, stent không an toàn 100% như nhiều người vẫn nghĩ. Theo GS.TS.BS Võ Thành Nhân, chủ tịch hội Can thiệp tim mạch TP.HCM, những biến chứng có thể xảy ra sau khi đặt stent mạch vành, gồm rối loạn nhịp tim, tái hẹp lòng động mạch, xuất huyết, vỡ hay thủng mạch vành, tràn máu màng tim, tắc mạch não, suy thận cấp do thuốc cản quang… Dĩ nhiên, có không ít trường hợp tử vong ngay trên bàn phẫu thuật.

Thực tế những năm qua y học thế giới cũng đã đánh giá lại chỉ định can thiệp mạch vành và không ít người xem hiệu quả của thủ thuật này không hơn gì liệu pháp tâm lý dùng giả dược (placebo).
Năm 2007, nghiên cứu COURAGE công bố trên The New England Journal of Medicine (tạp chí vẫn được xem là “kinh thánh y khoa thế giới”) so sánh bệnh nhân được đặt stent và bệnh nhân chỉ uống thuốc, đã đưa ra một kết quả gây sốc: bệnh nhân can thiệp mạch vành và dùng thuốc không giảm được nguy cơ nhồi máu cơ tim nhiều hơn so với bệnh nhân uống thuốc đơn độc. Nói cách khác, mạch vành nuôi tim không đơn giản là chiếc ống nước, cứ hẹp hay tắc là nong hoặc đặt vào bên trong một chiếc ống để giúp nó cứng cáp trở lại.

Một nghiên cứu bước ngoặt

BS Nguyễn Minh Trí Viên, phẫu thuật viên viện Tim TP.HCM, thường nói đùa ông là “thợ sửa máy bơm nước cao cấp”. Ông nói: “Quả tim cũng như chiếc máy bơm nước. Khi nó hư, phẫu thuật viên chúng tôi phải tiến hành “độ” nó bằng nhiều cách khác nhau để nó hoạt động trở lại. Trong khi đó, mạch máu cũng như ống nước. Khi nó bít tắc, tuỳ tình hình chúng tôi phải cắt bỏ hoặc súc rửa, nong ra để nó lại cung cấp máu đi nuôi cơ thể”.
Theo BS Viên, trong tình huống cấp cứu nhồi máu cơ tim, đặt stent là chỉ định không có gì bàn cãi, vì đây là giải pháp cứu chữa bệnh nhân nhanh nhất. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, đặt stent, dùng thuốc hay phẫu thuật còn phải cân nhắc nhiều yếu tố, trong đó lợi ích bệnh nhân phải đặt lên trên hết.

Tuy được thiết kế ngẫu nhiên và có kiểm soát, nhưng nhiều bác sĩ (dĩ nhiên đa số là bác sĩ tim mạch can thiệp!) không đồng tình với nghiên cứu COURAGE. Một bác sĩ của bệnh viện Chợ Rẫy, nhận xét: “Số bệnh nhân tham gia nghiên cứu này không nhiều, chỉ 2.300 người, và nó là nghiên cứu có nhận tài trợ, nên kết quả dễ sai lệch”.

Tuy nhiên, một nghiên cứu công bố hồi tháng 11 năm qua tại hội nghị thường niên của hội Tim Hoa Kỳ (AHA), có tên ISCHEMIA, đã khiến giới tim mạch can thiệp phải “tâm phục, khẩu phục” khi giải quyết được những khiếm khuyết của COURAGE, nhưng lại cho kết quả tương tự.

Nghiên cứu bắt đầu từ năm 2012, thu nhận gần 5.200 bệnh nhân ở 37 quốc gia có hẹp mạch vành từ nhẹ đến nặng, trong đó phần lớn có đau thắt ngực ổn định. Họ được chia thành hai nhóm ngẫu nhiên, một nhóm chỉ uống thuốc, nhóm còn lại gồm 3/4 số người được đặt stent + 1/4 số người được mổ bắc cầu và kết hợp uống thuốc.

Kết quả sau khi trung bình 3,5 năm theo dõi, người ta thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm về những lợi ích tim mạch quan trọng như tử vong, nhồi máu cơ tim, tình trạng nhập viện và hồi sức sau ngưng tim. Cụ thể số tử vong trong nhóm đặt stent hay phẫu thuật là 145 trong khi nhóm uống thuốc là 144. Trong nhóm đầu có 276 người bị nhồi máu cơ tim còn nhóm sau là 314 người, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Nói cách khác, áp dụng phương pháp xâm lấn đặt stent hay mổ bắc cầu để điều trị đau thắt ngực ổn định không mang lại lợi ích gì hơn so với dùng thuốc đơn độc. Nhưng không chỉ thuyết phục về thu nhận được lượng bệnh nhân tham gia nhiều nhất từ trước đến nay, nghiên cứu ISCHEMIA còn đáng tin khi 100 triệu USD chi phí cho nghiên cứu là do chính quyền Liên bang Mỹ tài trợ, không phải của bất kỳ hãng thuốc nào.

TS Elliott Antman, chuyên gia tim mạch của bệnh viện Phụ nữ và Brigham, không liên quan gì đến nghiên cứu này, đã nhận xét: “Đây là một nghiên cứu có tính bước ngoặt mà người ta sẽ nói hay viết về nó trong nhiều năm tới”.

Ước tính mỗi năm ở Mỹ có 500.000 ca đặt stent, khoảng 1/5 số này được chỉ định ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, trong đó 25.000 – 31.000 ca trên người không có cơn đau ngực nào. Nếu tránh đặt stent cho những người này, các nhà nghiên cứu ước tính có thể tiết kiệm đến 570 – 775 triệu USD mỗi năm.

John Spertus, chuyên gia tim mạch của viện Tim mạch St. Luke’s Mid America, một trong những người chủ trì nghiên cứu ISCHEMIA, nhận định: “Các thầy thuốc thường có niềm tin mạnh mẽ và thực hành việc đẩy bệnh nhân vào phòng can thiệp để đặt stent. Điều này không dễ gì thay đổi ngay lập tức. Nhưng tôi nghĩ điều cực kỳ quan trọng trong thời đại ngày nay là cải thiện giá trị chăm sóc sức khoẻ và cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân với chi phí thấp hơn”.

Từ Fb Gs Vinh Quang Pham